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索 引 号: 012300895/2020-02398 主题分类:
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发布单位: 县卫生健康和体育局 生成日期: 2020-12-11 00:00:00
平定县卫生健康和体育局关于印发平定县群体性不明原因疾病应急处置预案的通知
发布时间:2020-12-11 00:00:00 来源:县卫生健康和体育局 【字体大小】:

县医疗集团、县乡各医疗卫生单位:

为有效控制和消除群体性不明原因疾病的危害,指导和规范群体性不明原因疾病的应急处置工作,保障公众健康和生命安全,维护社会稳定,我局组织制定了《平定县群体性不明原因疾病应急处置预案》。现印发给你们,请认真组织实施。

                                                                             2019516 

                                                                      平定县卫生健康和体育局

平定县群体性不明原因疾病应急处置预案

 

总则

1.1编制目的:

及时发现、明确诊断、恰当治疗、有效控制和消除群体性不明原因疾病的危害,指导和规范群体性不明原因疾病的应急处置工作,保障公众健康和生命安全,维护社会稳定。

1.2编制依据:

《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国突发事件应对法》、《中华人民共和国国境卫生检疫法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》、《山西省突发公共事件总体应急预案》、《山西省实施〈突发公共卫生事件应急条例〉办法(试行)》、《山西省突发公共卫生事件应急预案》、《山西省突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《阳泉市突发事件总体预案》、《阳泉市突发公共卫生事件应急预案》和《阳泉市突发事件医疗卫生救援应急预案》、《阳泉市群体性不明原因疾病应急处置预案》、《平定县突发事件总体预案》、《平定县突发公共卫生事件应急预案》和《平定县突发事件医疗卫生救援应急预案》

1.3 工作原则:

1.3.1 适宜处理原则:群体性不明原因疾病事件发生后,应根据已掌握的情况,尽快判定事件性质,评估其危害度,并根据疾病控制的基本理论和已有的疾病控制实践经验,选择适宜的应急处置措施。

1.3.2 病原学与流行病学病因调查并重原则:对群体性不明原因疾病事件,在采取适当措施的同时,应尽快查找致病原因。对有些群体性不明原因疾病,特别是新出现的传染病暴发时,很难在短时间内查明病原的,应尽快查明传播途径及主要危险因素(流行病学病因),以控制疫情蔓延。

1.3.3 调查与控制兼顾原则:对群体性不明原因疾病事件的处置,需坚持调查和控制并举的原则。在事件的不同阶段,应根据事件的变化调整调查和控制的侧重点。若流行病学病因(主要指传染源或污染来源、传播途径或暴露方式、易感人群或高危人群)不明,应以调查为重点,尽快查清事件的原因。流行病学病因查清后,应立即采取针对性的控制措施。

1.3.4 快速响应与规范调查相结合原则:对危害严重的群体性不明原因事件应尽快做出响应,采取控制措施。同时,按现场流行病学调查方法和步骤规范地开展调查。

1.3.5 事件信息发布与公众引导原则:调查处置群体性不明原因疾病事件,应适时地与媒体、患者及其家属、社区进行沟通,充分利用、发挥媒体的积极作用,特别是对媒体已介入或群众反响较大的事件,更应主动引导媒体报道,正确对待社会传言,防止事件恶化。按规定权限,及时公布事件有关信息,并利用媒体向公众宣传防病知识,传达政府对群众的关心,正确引导群众积极参与疾病控制工作。

1.4 适用范围:本预案适用于本县突然发生的严重影响公众安全的群体性不明原因疾病的应急处理工作。

1.5事件分级

特别重大群体性不明原因疾病事件(Ⅰ级):涉及跨省份、跨地市的群体性不明原因疾病,并有扩散趋势。

重大群体性不明原因疾病事件(Ⅱ级):发生群体性不明原因疾病,扩散到我市以外的地区。

较大群体性不明原因疾病事件(Ⅲ级):在我县行政区域内发现群体性不明原因疾病。县级以上卫生行政部门认定的相应级别的群体性不明原因疾病事件。

2.组织机构与职责

2.1应急指挥机构

   为了有效处置群体性不明原因疾病事件,平定县卫生健康和体育局(以下简称县卫体局按照《平定县突发公共卫生事件应急预案》等的规定,在县政府统一领导下,负责组织、协调全县群体性不明原因疾病事件的应急处置工作,根据突发公共卫生事件应急处理工作的需要,县卫体局成立群体性不明原因疾病应急处理工作领导小组,作为负责全县较大群体性不明原因疾病事件应急处理工作的指挥机构。领导小组由县卫体局主要负责人任组长,班子成员任副组长,局相关县医疗集团、县疾控中心和卫生综合行政执法队负责人任成员。领导小组下设办公室,设在局办公室,负责日常工作。并根据现场工作需要和应急处置工作要求,提出成立县群体性不明原因疾病事件应急指挥部。

县卫体局依照职责和本方案的规定,在县人民政府统一领导下,负责组织、协调本行政区域内群体性不明原因疾病事件的应急处置工作,并根据实际需要,向县人民政府提出成立群体性不明原因疾病事件应急指挥部的建议。

2.1.1县群体性不明原因疾病应急处理工作领导小组的职责:

根据县人民政府和突发公共事件应急指挥机构的指令,启动应急预案;依法统一组织、指挥群体性不明原因疾病的应急处理工作;向县人民政府和突发公共事件应急指挥机构提出结束应急状态的建议;建立和完善群体性不明原因疾病监测和预警系统;制定群体性不明原因疾病应急处理预案,组织预案演练;组织对公共卫生和医疗救助专业人员进行有关群体性不明原因疾病应急处理知识和技术的培训;经授权对外发布有关群体性不明原因疾病应急处理工作的有关信息。

县群体性不明原因疾病事件应急指挥部的职责是:发生群体性不明原因疾病时,在事发地设立群体性不明原因疾病现场应急指挥部,负责统一指挥、协调群体性不明原因疾病的调查处理工作;及时报告应急处理工作的有关情况,提出有关工作建议;对群体性不明原因疾病应急处理工作进行全面评估、总结。作出处置群体性不明原因疾病事件的重大决策。指挥部成员单位根据事件的性质和应急处置工作的需要确定。现场应急指挥部下设现场控制、医疗救治、防控隔离、信息反馈、后勤保障等工作组。

2.1.2县群体性不明原因疾病事件应急指挥部的职责

县群体性不明原因疾病事件应急指挥部由县人民政府有关部门组成,实行属地管理的原则,负责对本行政区域内群体性不明原因疾病事件的应急处置的协调和指挥,做出处置本行政区域内群体性不明原因疾病事件的决策,决定要采取的措施。

2.1.3 专家组的组成和职责

专家组由传染病学、临床医学、流行病学、食品卫生、职业卫生、免疫规划、卫生管理、健康教育、医学检验等相关领域具有高级职称的专家组成。根据需要,在专家组中可分设专业组,如传染病防控组、中毒处置组、核与放射处置组、医疗救治组和预测预警组等。

其主要职责是:① 了解掌握国内外突发事件应急处理的相关知识和信息,为公共卫生政策、法律、法规的实施提供咨询,对培训计划、技术规范、技术标准和工作方案进行技术评估;②对群体性不明原因疾病的调查和采取的控制措施提出建议;③对确定群体性不明原因疾病原因和事件相应的级别提出建议;④对群体性不明原因疾病事件的发展趋势进行评估和预测;提出启动和终止预案的建议;⑤对群体性不明原因疾病事件应急反应的终止、后期评估提出建议提交评估报告;⑥承担群体性不明原因疾病事件应急指挥部交办的其他工作。

2.2 医疗卫生机构的职责和分工

2.2.1县医疗集团所辖医疗机构负责病例(疫情)的诊断和报告,开展临床救治。医疗机构应及时进行网络直报,并报属地疾病预防控制机构。医疗机构应主动配合疾病预防控制机构开展流行病学和卫生学调查、实验室检测样本采集等工作,落实院内各项防控措施;并按照病因假设采取针对性的治疗措施,积极抢救危重病例,尽可能减少并发症,降低病死率;一旦检测结果明确,应及时调整治疗方案。

2.2.2疾病预防控制机构负责流行病学和卫生学调查、实验室样本的采集和检测,提出防控措施,指导相关单位加以落实。

2.2.3卫生综合行政执法队要在卫生行政部门指挥下对事件发生地的食品卫生、环境卫生以及医疗卫生机构的疫情报告、医疗救治、传染病防治等进行卫生监督和执法稽查。

3 监测与报告

3.1 监测

县医疗集团所辖医疗机构、疾病预防控制机构、卫生综合行政执法队负责开展群体性不明原因疾病的日常监测工作。上述机构应及时对群体性不明原因疾病的资料进行收集汇总、科学分析、综合评估,早期发现不明原因疾病。疾病预防控制中心对上报的有相似症状的不明原因疾病资料进行汇总,及时分析不明原因疾病的分布、关联性、聚集性及发展趋势,寻找和发现异常情况。

3.1.1 建立监测网络:建立级监测网络:县级监测机构(一级);乡镇卫生院(二级)社区卫生服务中心(站)和村卫生室()。

3.1.2 设置监测点:根据所发生的群体性不明原因疾病的流行特征及防治工作需要,指定群体性不明原因疾病的监测点医院(按疫情发展需要适时调整监测点的设置)。各监测点医院要根据群体性不明原因疾病发病特点和诊断标准开展病例监测,每日定时报告监测情况及收治病人的动态情况,实行“零报告”制度。其它各级各类医疗卫生机构要按照群体性不明原因疾病发病特点和诊断标准,开展病人筛选,发现有可疑症状的病人要及时向辖区内监测机构报告。

3.2报告

3.2.1责任单位和责任报告人

县卫体局指定的突发公共卫生事件监测机构、各级各类医疗卫生机构为群体性不明原因疾病事件的责任报告单位;执行职务的各级各类医疗卫生机构的医疗卫生人员、个体开业医生为责任报告人。

任何单位和个人均可向县卫体局和当地人民政府及其有关部门报告群体性不明原因疾病事件。

3.2.2 报告内容

县卫体局指定的责任报告单位,在接到群体性不明原因疾病报告后,要详细询问事件名称、事件类别、发生时间、地点、涉及的地域范围、人数、主要症状 与体征、可能的原因、已经采取的措施、事件的发展趋势、下步工作计划等。除上述内容外,还包括初步推断传播途径(或污染环节等)以及已经采取的控制措施等。负责调查处理的有关单位应在调查后2小时内提交初步调查处理书面报告,疫情或事故结案后5个工作日内提交书面总结。并按事件发生、发展和控制的过程,收集相关信息,做好初次报告、进程报告、结案报告。

初次报告:报告内容包括事件名称、初步判定的事件类别和性质、发生地点、波及范围、发生时间、涉及发病人数、死亡人数、主要的临床症状、可能原因、已采取的措施、报告单位、报告人员及通讯方式等。

进程报告:应报告事件的发展趋势与变化、处置进程、事件的诊断和原因或可能因素,势态评估、控制措施等内容。同时,对初次报告的内容进行补充和修正。特别重大及重大群体性不明原因疾病事件至少应按日进行进程报告。

结案报告:事件终止应有结案报告,凡达到《国家突发公共卫生事件应急预案》分级标准的群体性不明原因疾病事件结束后,均应由相应级别卫生行政部门组织评估。在确认事件终止后2周内,对事件的发生和处理情况进行总结,分析其原因和影响因素,并提出对类似事件的防范和处置建议。结案报告的具体内容应包括整个事件发生、发展的全过程,包括事件接报情况、事件概况、背景资料(包括事件发生地的地理、气候、人文等一般情况)、描述流行病学分析、病因假设及验证、讨论、结论和建议等。

3.2.3 报告时限与程序

发现群体性不明原因疾病的责任报告单位和报告人,应在最短的时间内以电话或传真等方式向县卫体局或其指定的专业机构报告,具备网络直报条件的机构应在核实后立即进行网络直报。不具备网络直报条件的责任报告单位和责任报告人,应采用最快的通讯方式将《突发公共卫生事件相关信息报告卡》报送县卫体局指定的专业机构。接到群体性不明原因疾病报告的专业机构,应立即对信息进行审核,尽快进行网络直报,同时以电话或传真等方式报告县卫体局。具体要求按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》执行。

4.应急响应

应急处理工作应实行边调查、边抢救、边处理、边核实,科学有序、及时有效控制事态发展的原则。

4.1发生Ⅲ级以下群体性不明原因疾病应急响应

发生群体性不明原因疾病时,县卫体局立即启动群体性不明原因疾病应急处理预案。根据群体性不明原因疾病的级别和处理需要,及时派出应急处理队伍到现场进行技术指导和处理。并根据需要,在辖区内调集征用各类人员、物资、交通工具和相关设施、设备,立即派出应急处理工作组赶赴现场,开展医疗救护和疾病预防控制等应急处理,同时报告上级卫生行政部门,提请派出专家进行指导和协助开展工作。

4.1.1病因分析

4.1.1.1寻找病因线索:通过对患者的症状、体征、实验室检测结果、临床治疗结果及转归等资料进行分析,为判定疾病主要影响的器官、病原种类、影响流行的环节提供最基本的线索。病因线索的调查先按感染性与非感染性两类查找病因线索,然后逐步细化。① 根据起病方式、发热(热度、热程、热型)、病情进展、常规检验结果,判定是感染性疾病,还是非感染性疾病;② 考虑为感染性疾病时,根据患者的症状、体征,实验室检测结果,以及诊断性治疗反应,进一步判定是细菌性、病毒性,还是其他病原微生物的感染,再判定有无传染性,然后通过临床综合分析提出可疑的病原;③考虑为非感染性疾病时,需先判定是否为中毒。各类中毒都有相应的靶器官,根据疾病发生经过、毒性特点确定中毒的可能性。同时结合进食、职业史等暴露资料,寻找可能引起中毒的毒物线索。④排除上述原因后,再考虑心因性、过敏性或其他原因的可能性。

4.1.1.2 建立病因假设:掌握背景资料,归纳疾病分布特征,从描述流行病学特征入手,形成病因假设。

分析疾病的“三间”分布

① 疾病的时间分布:分析疾病的时间聚集性,推测致病因子的性质(传染性与非传染性、感染性、化学性等)。② 疾病的地区分布:分析疾病的地区(居民社区、学校、工作、娱乐及其他公共场所、旅行地等)聚集性,找出可能的暴露地点,或将疾病与某种暴露相联系,提供潜在暴露来源及途径的线索。③疾病的人群分布:找出与疾病有关的宿主(人群)特征,提供高危人群的线索,帮助探索特异暴露因素或传染源、传播方式等。

提出病因假设:综合分析疾病的三间分布信息,以及其动态变化趋势,在合理的、能被调查事实所支持的、能解释大多数病例的前提下提出病因假设,包括致病因子、危险因素及其来源、传播方式(或载体)、高危人群等。

4.1.1.3 病因判定:结合流行病学调查、临床表现和实验室检测结果,判定病因与疾病的因果联系

 病因判定方法:满足以下条件即可基本判定为病因:① 从一定数量的病人中分离到该病原体;② 大多数病人感染病后能产生针对该病原的抗体;③用该病原体作为病因能较好的解释大部分病例的临床表现及该事件的流行病学特点。判断疾病与病因的因果联系的准则包括:暴露与疾病关联的时间顺序、关联的强度、剂量-反应关系、关联的可重复性、关联的“特异性”、关联的可解释性、暴露和疾病分布的一致性,终止暴露后的效应等。

 确定病因时应注意的问题:① 中毒事件的毒物性质判定:分析出的毒物及其含量所产生的危害要与现场调查及患者的临床表现相符合。②流行病学调查与实验室检测:寻找确切的群体性不明原因疾病的致病因子,必须借助实验室检测。通过实验室检测从病人或其他来源标本中找到的病原体、毒物等致病因子,是否就是该群体性不明原因疾病的致病因子,还必须通过致病因子与疾病的临床特征和三间分布是否一致的流行病学验证,才能确定两者之间的因果关系。

4.1.2标本的采集与运送:根据流行病学特点和临床表现确定采样范围和检测项目

4.1.2.1 正确采集适宜标本:① 感染性疾病患者需采集急性期和恢复期双份血清标本;②用于病原学分离的血液应按无菌操作要求。分离细菌等病原体的标本应在使用药物治疗前采集;③ 中毒性疾病应根据毒物进入体内的时间、可疑毒物的代谢等确定需要采集的标本;④ 必要时,可采集当地一定数量正常人群的相关标本作为对照检测。

4.1.2.2 正确包装、贮存及运送标本:① 用于不同病原检测的标本需要注意在相应的温度下保存送检;② 应特别注意可能含有高度传染性病原体的标本,当疾病传染性很强、病死率很高时,在采集,包装和运送标本时都应采取最严密的个人防护措施。

4.1.3 综合控制措施

4.1.3.1 无传染性或传染性较弱的群体性不明原因疾病:发生无传染性或传染性较弱的群体性不明原因疾病,应急处理的原则为减少发病、减少死亡、避免后遗症。主要应做好以下工作:①救治危重病人,隔离治疗病人和疑似病人。② 对密切接触者进行医学观察,寻找共同暴露者。③ 排查可疑致病源。④疫点的处理,可能污染物品和环境的消毒。⑤ 启动预警机制,进行公众健康教育。⑥ 做好医护人员的合理防护。

4.1.3.2 不明生物因子引起的群体性不明原因疾病:对传染性强、传播速度快、危害严重的不明生物因子引起的烈性传染病,紧急时应严格采取如下应急处置措施:① 应急救援工作人员进入疫区时,应先喷洒消毒、杀虫剂,开辟工作人员进入的安全通道,对工作人员采取保护性预防措施,立即对疫点和可能污染地区采样、进行现场检测;② 重症病人立即就地抢救,待情况好转后再转送隔离医院,其他病人和疑似病人应立即就地隔离治疗或送隔离医院治疗。治疗前必须先采集相关标本,立即封锁疫点,进行彻底的消毒、杀虫、灭鼠,配置必要的隔离防护设施;③ 根据初步调查结果,确定隔离范围,提出大、小隔离圈及警戒圈的设置意见,报市政府应急指挥机构批准;④严格实施消毒,谨慎处理人、畜尸体。在确保安全前提下,根据需要采集有关检验标本;⑤ 病人家属和病人的密切接触者应在洗澡更衣后,送往隔离场所留验、观察,并采取预防性服药等措施。新设立的隔离场所使用前须进行消毒、杀虫、灭鼠,配置必要的隔离防护设施;⑥疫点周围小隔离圈内可能被污染的物品、场所、环境、动植物等须进行消毒、杀虫、灭鼠等卫生学处理;⑦ 对大、小隔离圈内的人群应进行全面的检诊、检疫,并酌情给予化学药物预防或采取其他预防措施。如发现病人和密切接触者,应立即送往隔离医院治疗或隔离场所留检,观察。全面搜索大隔离圈的患病动物和动物尸体,所有动物应一律圈养;⑧ 对疫点、小隔离圈及现场临时隔离场所的消毒、杀虫、灭鼠效果进行检测。根据需要捕抓动物、昆虫标本送检。积极开展卫生防病宣传,加强食品、饮用水的卫生管理;⑨ 参加突发事件现场应急处理的工作人员应按要求进行防护,每天工作结束后用水彻底清洗身体,并接受医学检诊。

4.1.3.3 不明物理、化学因素引起的群体性不明原因疾病:对不明物理、化学因素引起的群体性不明原因疾病,在进行调查的同时,初步判断可能的污染源,再根据有关应急预案的规定,现场采取应急控制和消除致病、中毒、污染等各种因素的措施。

4.1.4 开展群防群控:群体性不明原因疾病发生时,发生地的社区、乡镇以及村民委员会、居民委员会应当组织、发动群众,团结协作,群防群控,协助卫生行政部门和其他有关部门、医疗卫生机构做好疫情信息的收集和报告、人员的疏散隔离、公共卫生措施的落实工作,向居民、村民宣传疾病防治的相关知识。

4.1.5 健康教育和技术培训:群体性不明原因疾病发生地区要迅速采取多种形式,广泛开展综合防治知识的宣传和健康教育,提高群众的自我防病意识和能力,引导群众养成良好的卫生习惯,要搞好家庭、环境卫生,做好自我防护,尽量避免与可疑病例接触,发生类似症状时及时主动就医。针对事件性质,有针对性的开展卫生知识宣传教育活动,提高公众健康意识和自我防护能力,消除公众恐慌心理,开展心理危机干预工作。对群体性不明原因疾病应及时组织相应的技术培训工作,提高医疗卫生工作人员的敏感性。

4.1.6 开展医疗救治:当发生群体性不明原因疾病时,在开展病因推断、采取综合控制措施的同时,启动医疗救治工作机制,开展病人接诊、收治和转运工作,实行重症和普通病人分别管理,对疑似患者及时排除或确诊。做好消毒隔离、个人防护和医疗废物处理工作,防止院内交叉感染和污染。同时做好疫情报告。对发生群体性不明原因疾病的病人,任何医疗机构不得拒绝接诊。

4.1.7 资料整理归档:① 报告记录;② 应急处理机构组织形式及成员单位名单;③ 调查处理方案;④调查及检验、诊断记录和结果材料;⑤ 控制措施及效果评价材料;⑥总结及其它调查结案材料。

4.1.8 信息发布与通报:经市级卫生行政部门授权,县卫体局报经县政府同意及时向社会发布群体性不明原因疾病的有关信息。

4.2发生Ⅰ级、Ⅱ级群体性不明原因疾病的应急响应

在市级突发公共卫生事件应急指挥部的领导下,按照响应程序,做好本县应急响应工作。

5.事后评估

5.1 资料收集首先要有完善的群体性不明原因疾病暴发调查的程序,及时将调查所得的资料进行整理归档,包括:报告记录;应急处理机构组织形式及成员单位名单;调查处理方案;调查及检验、诊断记录和结果材料;控制措施及效果评价材料;总结及其它调查结案材料。

5.2 评估内容在资料齐备的前提下,对整个事件的调查处理进行综合评估,包括事件概况、现场调查处理概况、患者救治概况、所采取的措施、效果评价和社会心理评估等,总结经验、发现调查中存在的不足,提高以后类似事件的应急处理能力。

6.保障措施

6.1 技术保障

6.1.1 群体性不明原因疾病专家组:成立群体性不明原因疾病专家组,负责对整个事件的发生、发展及防控措施进行技术指导和评估分析。

6.1.2 应急处理医疗卫生队伍:建立县级群体性不明原因疾病应急处理医疗卫生队伍,队伍由疾病预防控制、医疗、卫生监督、检验等专业技术人员组成。其主要职责是:① 开展现场流行病学调查、检测检验、事件的分析、评估和上报;② 协助和指导突发事件的现场救援、转运和后续治疗;③ 督导各项现场应急处理措施的落实;④ 开展突发事件应急处理的业务培训和咨询等。

6.1.3 医疗救治网络:医疗救治网络由指定的急救医疗机构、综合医院组成。针对可能发生的不同类别群体性不明原因疾病,指定不同的医疗机构救治。医疗救治网络各组成部分之间建立有效的横向、纵向信息连接。

6.1.4 常规监测:充分利用现有的卫生监测资源和有关疾病报告体系,强化影响公众健康事件的相关疾病监测,规范对群体性不明原因相关疾病报告和资料汇总要求,提升我县突发公共卫生事件监测的准确性、敏感性。

6.2 后勤保障

6.2.1 医药器械供应:县卫体局要积极向有关部门提出卫生应急储备计划,建立处理群体性不明原因疾病的医药器械应急物资储备。物资储备种类包括药品、疫苗、医疗器械、快速检验检测技术和试剂、传染源隔离、卫生防护用品等应急物资和设施。

6.2.2 经费保障:加强与财政部门的联系,积极争取群体性不明原因疾病应急处理经费,保证医疗救治和应急处理工作的开展。

6.3 宣传教育

大力开展爱国卫生运动,积极开展健康教育活动,以多种形式宣传群体性不明原因疾病防治知识。

7.附则

7.1名词术语

群体性不明原因疾病:是指在一定时间内(通常是指2周内),在某个相对集中的区域(如同一个医疗机构、自然村、社区、建筑工地、学校等集体单位)内同时或者相继出现多名具有共同临床表现的患者,呈现一定的聚集性,且病例不断增加,范围不断扩大,又暂时不能明确诊断或解释病因,有重症病例或死亡病例发生的疾病。

群体性不明原因疾病具有临床表现相似性、发病人群聚集性、流行病学关联性、健康损害严重性的特点。这类疾病可能是传染病(包括新发传染病)、中毒或其他未知因素引起的疾病。

                                                                                                                   

 

                                                                           

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